Síndrome de dificultad respiratoria aguda, ¿Cómo colocar al paciente?
En las fases más complicadas de la pandemia de la COVID-19 se discutió mucho sobre las ventajas de la en decúbito prono frente al decúbito supino para el paciente que necesitaba ser ventilado.
Dado que se ha demostrado que la posición en decúbito prono reduce la mortalidad en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), esta práctica se ha implantado en muchos centros que utilizan la técnica de oxigenación con membrana extracorpórea veno-venosa (ECMO-VV).
Sin embargo, un estudio aleatorizado publicado en JAMA demuestra que colocar al paciente con SDRA grave en decúbito prono en tratamiento con ECMO-VV no reduce el tiempo necesario para interrumpir el tratamiento de soporte extracorpóreo.
Las ventajas del decúbito prono
¿Por qué colocar al paciente boca abajo? La posición en decúbito prono favorece el intercambio gaseoso y puede mejorar la hemodinámica. Además, se reduce el estrés de los pulmones, lo que puede disminuir el daño inducido por la ventilación mecánica.
En pacientes con SDRA se ha observado que la ventilación en decúbito prono durante al menos 16 horas al día reduce significativamente la mortalidad a los 90 días (ensayo PROSEVA). Sin embargo, las pruebas a favor del decúbito prono durante el tratamiento con ECMO son escasas y proceden en su mayoría de estudios retrospectivos. El ensayo PRONECMO se diseñó específicamente para comparar los efectos del decúbito prono o supino en esta situación.
Los nuevos datos
El estudio se realizó en 2021 en 14 unidades de cuidados intensivos (UCIs) francesas. Se incluyeron 170 pacientes con SDRA grave sometidos a ECMO-VV durante menos de 48 horas. Los participantes fueron asignados aleatoriamente 1:1 para ser colocados en decúbito prono (al menos 4 sesiones de 16 horas) o en decúbito supino. El resultado primario fue el tiempo necesario para el destete (la retirada) de la ECMO.
El 94 % de los participantes tenían SDRA relacionado con la COVID-19 y el 96 % habían sido colocados en decúbito prono antes de iniciar la ECMO. A los 60 días posteriores a su inclusión, el porcentaje de pacientes en los que el destete de la ECMO se realizó con éxito fue del 44 % en el grupo en decúbito prono y del 44 % en el grupo en decúbito supino (diferencia de riesgo del 0,1 % [IC del 95 %: -14,9 % a 15,2 %]). A los 90 días, no hubo diferencias significativas en la duración de la ECMO (28 días frente a 32), la duración de la estancia en la UCI o la mortalidad (mortalidad a los 90 días: 51 % frente a 48 %).
Otras posibilidades por explorar
Según los autores del estudio, los resultados pueden haberse visto influidos por el hecho de que la mayoría de los pacientes habían sido colocados en decúbito prono antes de iniciar la ECMO. Además, casi todos los pacientes tenían COVID-19, por lo que es difícil determinar si los resultados pueden generalizarse a los pacientes con SDRA grave sin COVID-19.
Ricardo Teijeiro-Paradis y Niall D. Ferguson, de la Universidad de Toronto, escribieron en un editorial: "Creemos que este primer ensayo sobre la colocación en decúbito prono de pacientes sometidos a ECMO-VV es una aportación importante a la bibliografía existente", y añadieron: "Los resultados del ensayo PRONECMO pueden hacernos dar la espalda a la ventilación rutinaria en decúbito prono durante la ECMO-VV y esperar nuevas intervenciones dirigidas a la ventilación protectora de los pulmones y el diafragma y al despertar y movilización tempranos del paciente".
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