¿Debería iniciarse el tratamiento farmacológico de la diabetes de tipo 2 con una combinación de fármacos o con metformina en monoterapia, añadiendo paulatinamente otros agentes terapéuticos?[1]
Esta cuestión fue debatida en el reciente Congreso de la American Diabetes Association (ADA) 2023 por dos reconocidos clínicos-investigadores del mundo de la diabetes.[1]
El Dr. Ralph A. DeFronzo defendió el tratamiento combinado al establecer el diagnóstico, y el Dr. David M. Nathan rebatió que el tratamiento secuencial es un mejor camino por seguir.
"El octeto nefasto": Abordar múltiples defectos subyacentes
Por supuesto, dijo el Dr. DeFronzo, hay que seleccionar los fármacos adecuados. "Los fármacos que vamos a utilizar en combinación, como mínimo, tienen que corregir la resistencia a insulina subyacente y la deficiencia de las células beta, o no tendremos éxito".
Además, dijo, estos fármacos también deberían proporcionar protección contra las enfermedades cardiovasculares, la nefropatía y la esteatosis hepática, porque "controlar la diabetes es algo más que controlar la glucosa".
Datos estadounidenses recientes señalan que la mitad de los pacientes con diabetes tienen una hemoglobina glucosilada superior a 7%, y una cuarta parte de ellos se mantienen por encima de 8%.[2] "En realidad no estamos haciendo un buen trabajo en lo referente al control glucémico", afirmó el Dr. DeFronzo, jefe de la división de diabetes de la University of Texas Health, en San Antonio, Estados Unidos.
Una de las causas de este fracaso, continuó, es la compleja fisiopatología de la diabetes de tipo 2, representada por ocho defectos principales, lo que denominó el "octeto nefasto", a saber: disminución de la secreción pancreática de insulina, efectos de la incretina intestinal, captación de glucosa en el músculo, aumento de la lipólisis, reabsorción de glucosa en el riñón, producción hepática de glucosa, aumento de la secreción de glucagón y disfunción de los neurotransmisores.
"Hay ocho problemas, así que vas a necesitar múltiples fármacos en combinación... no unos que solo bajen la hemoglobina glucosilada".
Y, de acuerdo con el Dr. DeFronzo, estos fármacos "deben iniciarse en una fase temprana de la evolución natural de la diabetes de tipo 2 si se quiere prevenir la insuficiencia progresiva de las células beta".
Hizo referencia al Estudio Prospectivo de la Diabetes en el Reino Unido (UKPDS), en el que se utilizó primero la sulfonilurea gliburida, seguida de metformina. Con cada fármaco, la hemoglobina glucosilada disminuía al principio, pero aumentaba al cabo de tres años. A los 15 años, 65% de los participantes usaban insulina.
Más recientemente, en el estudio GRADE se examinaron los efectos de añadir cuatro agentes diferentes para disminuir la glucosa (glimepirida, sitagliptina, liraglutida o insulina glargina) en personas que no habían alcanzado el objetivo de hemoglobina glucosilada con metformina.
"Así que, por definición, el fármaco número uno fue un fracaso", observó.
Durante el estudio, todos los participantes mostraron un descenso inicial de la hemoglobina glucosilada, seguido de un fracaso progresivo, "lo que demuestra una vez más que la terapia escalonada no funciona".
