La Sociedad Europea de Cardiología (ESC por sus siglas en inglés) ha presentado sus recomendaciones sobre el manejo del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2023, 25-28 de agosto de 2023, Ámsterdam).
Sustituyen a las anteriores guías de 2019 sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular. Esta fue una oportunidad para recordar el importante exceso de riesgo cardiovascular que presentan estos pacientes y la forma en que ha evolucionado su tratamiento desde la llegada de los agonistas de los receptores el péptido similar al glucagón tipo 1 (aGLP-1).
En general, estas nuevas recomendaciones aconsejan dar preferencia a los fármacos con eficacia cardiovascular demostrada (metformina seguida de pioglitazona), seguidos de los de seguridad cardiovascular demostrada, frente a los fármacos que no presentan ninguna de las dos (como por ejemplo, insulina de acción corta y sulfonilureas distintas de la glimepirida o la gliclazida). También recomiendan cambiarel tratamiento a los pacientes que estén con un fármaco cuya seguridad o eficacia cardiovascular no se haya demostrado frente a uno de los otros compuestos.
Una nueva puntuación del riesgo cardiovascular para los diabéticos
En los pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida ni lesión de órganos diana, la primera novedad de las recomendaciones actualizadas es una evaluación que debe realizarse sistemáticamente mediante una nueva herramienta: SCORE2-Diabetes. La aplicación móvil ESC CVD risk calculation (calculadora de riesgo cardiovascular de la ESC) permite obtener rápidamente esta puntuación. Esta puntuación se ha desarrollado a partir de SCORE2 (que integra tabaquismo, presión arterial sistólica, colesterol total y colesterol de lipoproteínas de baja densidad [c-LDL]) y de factores específicos de los diabéticos: edad de inicio de la enfermedad metabólica y los valores de HbA1c (hemoglobina glicosilada) y de tasa de filtración glomerular estimada. Por lo tanto, puede utilizarse para establecer el riesgo a 10 años de eventos cardiovasculares mortales y no mortales en pacientes de entre 40 y 69 años. Se calibra en función de la región geográfica y el sexo, y permite clasificar el riesgo en bajo (<5 %), moderado (5 % a <10 %), alto (10 % a <20 %) o muy alto (≥20 %). Con esta nueva puntuación se pretende orientar la prevención, pero también facilitar y guiar las decisiones terapéuticas. Los pacientes considerados de riesgo muy alto se encuentran así en el mismo nivel de riesgo que los pacientes diabéticos con otra enfermedad cardiovascular establecida.
Las recomendaciones sobre el estilo de vida se mantienen sin cambios y deben renovarse para los pacientes diabéticos. Sin embargo, la nueva puntuación permite proponer un tratamiento adecuado de los lípidos, con objetivos de c-LDL<1,4 mmol/L, <1,8 mmol/L y <2,6 mmol/L para los pacientes con riesgo moderado, alto o muy alto, respectivamente, debiendo conseguirse también una reducción de al menos el 50 % del valor de c-LDL para los dos últimos niveles de riesgo.
Al mismo tiempo, el tratamiento hipoglucemiante se basa en la metformina para los pacientes de riesgo bajo o moderado, en un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y/o un agonista de GLP-1-R para los de riesgo muy alto, y el tratamiento para los de riesgo intermedio se basa en una u otra de estas tres clases/moléculas. En este caso, la situación clínica, la seguridad y también "el coste del tratamiento pueden desempeñar un papel importante en la decisión", sugiere Eva Prescott (Dinamarca), quien añade: "Estas nuevas recomendaciones introducen una distinción en el nivel de evidencia relativo a los inhibidores de SGLT2 y los agonistas de GLP1-R en función de la existencia de enfermedad cardiovascular o daño orgánico establecido: un metanálisis ha demostrado que estos tratamientos son más eficaces en pacientes con enfermedad cardiovascular o de órganos diana (grado IA) que en los que no la padecen (grado IIbC). "
No pasar por alto otras comorbilidades cardiovasculares
También se recomienda la búsqueda sistemática de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca en cada consulta en todos los pacientes diabéticos, en los que la insuficiencia cardiaca tiene entre 2 y 4 veces más probabilidades de aparecer a lo largo de la vida. Del mismo modo, el texto introduce la necesidad de un cribado oportunista de la fibrilación auricular, que se recomienda para los pacientes menores de 65 años en presencia de factores de riesgo, y para todos los pacientes mayores de 65 años.
En la insuficiencia cardiaca crónica, debe prescribirse sistemáticamente un inhibidor de SGLT2 a los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda reducida, con el fin de reducir el número de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca o de muertes cardiovasculares. La protección cardiovascular proporcionada por esta clase terapéutica es independiente de la proporcionada por la reducción de la HbA1c y por los hipoglucemiantes prescritos conjuntamente.
Por último, "los pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica deben ser tratados con estatinas para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y con una dosis máxima tolerada de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II para reducir el riesgo de insuficiencia renal" (clase I para ambos), explicó el Dr. Nikolaus Marx (Universidad RWTH de Aquisgrán, Alemania). Al mismo tiempo, otros tratamientos pueden reducir ambos riesgos simultáneamente en estos pacientes: un agonista del GLP-1 R si el filtrado glomerular estimado >15 ml/min/1,73m2, un inhibidor del SGLT2 (canagliflozina, empagliflozina o dapagliflozina) cuando el filtrado glomerular estimado ≥20 ml/min/1,73m², y finerenona iniciada entre 25-60 ml/min/1,73m² o por encima de 60 ml/ min/1,73m² en función del cociente albúmina-creatinina en orina.
Los pacientes con diabetes de tipo 2 tienen entre dos y cuatro veces más riesgo de cardiopatía coronaria, ictus, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, y su pronóstico es peor que el de los pacientes sin diabetes. El objetivo de estas recomendaciones, adaptadas a cada paciente tratado en un marco concertado y multidisciplinar, es mejorar esta evaluación aún insatisfactoria.
