La denervación renal es una alternativa apoyada por las guías para la hipertensión arterial refractaria

La Dra. Miriam Sandín, cardióloga en el Hospital General Universitario de Alicante, defendió que un tratamiento médico optimizado debería ser suficiente, pero es importante ver si el paciente tiene solo hipertensión o algo más, como lesión en el órgano diana o alguna comorbilidad para estratificar adecuadamente el riesgo. "En muchas ocasiones la hipertensión arterial no es resistente, sino que no está bien tratada".

La especialista recordó que la hipertensión arterial refractaria es aquella con cifras por encima de 140/90 mm Hg pese a un estilo de vida adecuado y tratada con tres fármacos a dosis correctas. Hay que confirmarlo con monitoreo ambulatorio de presión arterial o automedida de la presión arterial, revisar el cumplimiento y descartar causas secundarias. 

"Cuando se hace esto la hipertensión arterial refractaria se presenta en menos del 5 % de los casos, pero tienen un mayor riesgo de daño orgánico, de deterioro de la enfermedad renal y complicaciones cardiovasculares prematuras". Las guías de la European Society of Hypertension (ESH) de este año indican que la verdadera hipertensión arterial refractaria "es más frecuente en mayores de 75 años, hombres, etnia africana, personas con obesidad, consumidores altos de alcohol y sodio, pacientes con bajos ingresos, depresión" y valores elevados de presión arterial al momento del diagnóstico de hipertensión y una puntuación de riesgo cardiovascular a 10 años >20 %.^[2]

¿Una verdadera hipertensión refractaria?

La Dra. Sandín mencionó un estudio que evaluó el efecto de la hipertensión arterial refractaria en términos de mortalidad e insuficiencia cardiaca en más de 1.000 pacientes que tuvieron seguimiento a largo plazo, que se clasificaron en cuatro categorías (hipertensión arterial refractaria verdadera, seudorresistente e hipertensión arterial bien y mal controlada), objetivando que el primer grupo tiene mucho peor pronóstico en cuanto a las afecciones antes mencionadas.

"Por tanto, hay que asegurarse de que se trata de una hipertensión arterial refractaria verdadera, además de comprobar el cumplimiento terapéutico, ya que hasta en el 50 % no se cumple adecuadamente; también hay que descartar la hipertensión secundaria".

Respecto al abordaje terapéutico correcto: "El pilar fundamental es la triple terapia con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista del receptor de la angiotensina 2, un calcioantagonista y un diurético, de preferencia tiazídico". 

Se debe empezar con terapia doble y si no es suficiente, hacerla triple. Si aun así no se controla estaríamos ante una enfermedad refractaria y habría que dar espironolactona si la función renal lo permite. Cuando todavía no es suficiente conviene "combinar un beta-bloqueante o un alfa-bloqueante a nivel central o bien usar doxazocina".

El ensayo PATHWAY-2 "estudió el fármaco más potente para controlar la hipertensión arterial refractaria: espironolactona, que reduce la presión arterial de 25 a 50 mm Hg, por encima de doxazosina y bisoprolol, con un gran perfil de seguridad y pocos efectos secundarios". Otra opción es el uso de amilorida a dosis altas de 10 a 20 mg aunque dado que los comprimidos son de 5 mg, aumenta su número y la falta de cumplimiento terapéutico.

Fármacos que vienen con éxito

La Dra. Sandín enfatizó sobre los nuevos fármacos, "como finerenona, ya aprobado en la enfermedad renal de origen diabético y que ha demostrado eficacia en la hipertensión arterial refractaria". Exarenona comercializada por el momento en Corea del Sur y KBP- 5074 (ocedurenona), que ha demostrado alta eficacia en la disminución de la hipertensión, aunque muy en ciernes todavía en los estudios, desciende las presiones sistólica y diastólica.

Además, "hay en marcha un ensayo clínico en fase 2 con un inhibidor de la síntesis de aldosterona que actúa en un paso previo al inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y al antagonista del receptor de la angiotensina 2, reduce las presiones sistólica y diastólica con buen perfil de seguridad y disminuye la aldosteronemia".

La especialista destacó los nuevos fármacos para las comorbilidades, como el péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), que causa disminuciones moderadas de la hipertensión sin aumentar la frecuencia cardiaca a expensas de reducir el peso del paciente. Y los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (SGLT2) que van bien en cualquier caso de hipertensión arterial. Por otra parte, "es factible usar sacubitril/valsartán en vez de los antagonistas del receptor de la angiotensina 2, porque mejora el control de la presión arterial y la clase funcional, donde se apreció una especial eficacia en el caso de la hipertensión arterial refractaria".

Denervación renal: una alternativa

La Dra. Tamara García, adjunta de Cardiología en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla en Santander, asumió la defensa de la denervación renal como una opción adecuada para abordar la hipertensión arterial refractaria.

En las últimas guías europeas de hipertensión se da una indicación IIB para la denervación renal en pacientes con hipertensión resistente y tasa de filtración glomerular estimada de 40 ml/min/1,73 m2.^[2] Existen varios estudios en los últimos años con resultados diversos, tanto con la radiofrecuencia (SPYRAL HTN-OFF MED) como con la ecografía (RADIANCE HTN-SOLO), que señalan que "frente a no hacer nada hay notables cambios a la baja en la presión arterial de los pacientes denervados".

Otros estudios indican "que este efecto se mantiene durante tres años con la técnica de radiofrecuencia. La presión sistólica puntual se cifró en descensos de hasta 20 a 30 mm Hg e incluso hay registros a cinco años. También se vio que el efecto conseguido se mantiene durante las 24 horas del día". Se ha estudiado a su vez en diversos subgrupos de pacientes refractarios, como aquellos con diabetes, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, personas mayores, infarto de miocardio e ictus "y en todos se mostró eficaz, con independencia del número de fármacos que tomara el paciente en el momento de practicar la denervación".

Baja el riesgo y es coste-efectiva

En cuanto al coste-efectividad del procedimiento, la especialista mencionó el estudio español de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA), pendiente de publicarse, que señala que si se consigue bajar la presión arterial sistólica entre 5 y 6 mm Hg, "bajaríamos el riesgo real en 10 años en cuanto a mortalidad, ictus, infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardiaca, poniendo el punto de corte en 25.000 euros, la coste-efectividad independiente está por debajo (15.000 euros) y en escenarios más graves, de bajar hasta 21 mm Hg la presión sistólica, el coste se cifra en 2.800 euros".

La Dra. García puntualizó "en la importancia de hacerse en centros especializados y tener en cuenta al propio paciente en la toma de decisiones". Asimismo, según contemplan un consenso de la SEH-LELHA y la asociación de cardiología intervencionista, las indicaciones de la técnica incluyen a pacientes con hipertensión no controlada, aquellos que padecen crisis hipertensivas, bajo cumplimiento, daño orgánico y alto riesgo cardiovascular.

"En los pacientes no controlados con tres fármacos ya hay apoyo de las guías para plantearlo, por tanto, al confirmar en 3 meses que la hipertensión arterial refractaria es real, descartamos hipertensiones secundarias, valoramos el riesgo cardiovascular y si no hay buen control, lo denervamos".

Por su parte, la Dra. Sandín comentó que "las guías recomiendan con IIB la denervación, pero el uso de espironolactona tiene la recomendación I, es fácil de administrar, seguro y barato, por lo que debe usarse antes que el procedimiento en pacientes que no van bien a pesar de estar tratados con tres fármacos".

Muchas cuestiones por resolver

La Dra. García reflexionó sobre los ensayos algo más antiguos con denervación renal, que en su opinión carecen de criterios clínicos de calidad. Muy pocos son multicéntricos con control simultáneo, carecen de enmascaramientos adecuados, con cambio ambulatorio de la presión arterial, como resultado primario, así como empleo de técnicas de denervación poco avanzadas.

Un metanálisis refrenda que solo 9 de los 18 ensayos cumplieron todos los criterios, "mostraron resultados variables con independencia del nivel de calidad científico y carecemos de comparaciones directas de esta técnica versus la farmacoterapia intensificada. Hasta la fecha no hay ningún ensayo que se compare con la cuádruple terapia estándar", enfatizó la experta. "La denervación favorece la tolerabilidad y cumplimiento terapéutico, pero no está clara la durabilidad porque no hay seguimientos a muy largo plazo, además el costo probablemente favorece a la medicación".

La Dra. Sandín también puso de manifiesto que quedan muchas cuestiones por resolver en cuanto a la denervación renal: "No se han determinado parámetros o biomarcadores de respuesta al tratamiento consistentes, no se ha investigado la repetición del procedimiento, no hay catéteres para la denervación transradial y faltan estudios de rentabilidad de la técnica bien diseñados, entre otros factores".

Adelantarla en determinados pacientes

La Dra. García puntualizó: "Las guías contemplan como punto de interés para acceder a la denervación si el paciente tiene efectos secundarios de la medicación, lo que influye mucho en su calidad de vida".

Actualmente nos planteamos la denervación cuanto mayor es el riesgo cardiovascular del paciente, pero también esperamos a que la carga de medicación antihipertensiva sea muy alta, algunos tienen seis o siete fármacos, "quizás habría que actuar antes con los que tienen daño orgánico y con los jóvenes que tienen muchos años de hipertensión por delante", afirmó la especialista.

Finalmente, como reflexiones a su posición, señaló: "El hecho de que un paciente no tenga cumplimiento terapéutico no debería ser criterio de exclusión; el médico no debe entrar en juicios de valor, solo quiere que el paciente esté controlado; es una alternativa para personas con efectos secundarios que empeoran su calidad de vida y no hay que pensar en la denervación como último escalón, sino tras el fracaso de la triple terapia".

Solo el 30 % de los pacientes con hipertensión que reciben tratamiento tiene un adecuado control, lo que genera un problema al catalogar su riesgo de desarrollar eventos en el futuro; en ese sentido la denervación renal tiene evidencias robustas de que ayuda a bajar las cifras de presión arterial, en muchos casos de forma muy significativa, "con lo cual se convierte en una alternativa más del tratamiento en estos pacientes y las guías hoy así lo recogen, con un grado de evidencia parecida al de los beta-bloqueantes y alfa-bloqueantes o al de los antagonistas de la aldosterona", concluyó el Dr. Rodríguez.

La Dra. García declaró participar con charlas de difusión y formación para Medtronic, y desempeños de advisory board para Palex. La Dra. Sandín ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.