¿Infección vírica o bacteriana? Quizá nunca antes la pregunta haya sido tan pertinente como en el caso de las infecciones de las vías respiratorias altas, sobre todo en el ámbito pediátrico, dada la frecuencia de estas dolencias en los niños. Entender si merece la pena o no administrar antibióticos en estos casos es crucial para reducir el uso de estos fármacos.
El estudio que acaban de publicar en la revista JAMA pediatras de la Universidad de Pittsburgh aporta información útil sobre el manejo de la sinusitis aguda en niños. Una de las conclusiones más interesantes es que el color de las secreciones nasales sirve de poco como elemento de decisión.
¿Verde o no?
Se inscribieron 515 niños (2-11 años) con diagnóstico de sinusitis aguda basado en criterios clínicos, es decir, síntomas respiratorios que persistían durante más de 10 días o empeoraban después de 6-10 días en pacientes que parecían estar recuperándose de una infección vírica. Al principio y al final del estudio, los pacientes fueron sometidos a frotis nasofaríngeo y cultivo para la detección de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.
Los participantes se estratificaron según la presencia o ausencia de secreción nasal coloreada (amarilla o verde) y se asignaron aleatoriamente 1:1 para recibir amoxicilina/ácido clavulánico o placebo durante 10 días. El resultado primario fue la intensidad de los síntomas medida mediante la PRSS (Escala de Síntomas de Rinosinusitis Pediátrica; rango 0-40) en los 10 días siguientes al diagnóstico.
Las puntuaciones medias fueron significativamente más bajas en el grupo tratado con antibióticos que en el grupo placebo (9,04 [IC del 95 %: 8,71-9,37] frente a 10,60 [10,27-10,93]). El tiempo transcurrido hasta la resolución de los síntomas fue significativamente menor en los niños tratados con antibióticos (7 días frente a 9 días). Los niños cuyos hisopos dieron negativo para las tres bacterias analizadas no se beneficiaron tanto del tratamiento antibiótico como los que dieron positivo. La eficacia del tratamiento no fue significativamente diferente en los niños con secreciones nasales coloreadas y los que tenían secreciones nasales incoloras.
"En una encuesta realizada en 2007, el 86 % de los pediatras estadounidenses afirmaron que consideraban que la presencia de secreciones nasales coloreadas era un factor 'muy importante' o 'moderadamente importante' a la hora de hacer un diagnóstico de sinusitis aguda, solo superado en importancia por la duración de los síntomas", informan los autores, y añaden: "El hecho de que nuestro estudio no encontrara pruebas de heterogeneidad en el efecto del tratamiento en función del color de las secreciones subraya que este factor no es útil en las decisiones de la práctica clínica". También debería informarse de ello a los padres que suelen solicitar prescripciones de antibióticos si observan secreciones de color amarillo verdoso.
¿Es necesario realizar un frotis?
"Los resultados de nuestro estudio sugieren que una forma razonable de reducir el uso de antibióticos en niños con sinusitis aguda podría ser reservar el tratamiento para aquellos con colonización bacteriana en la nasofaringe en el momento del diagnóstico", escriben los autores del estudio. "En la población que estudiamos, un enfoque de este tipo habría supuesto una reducción del 28 % en el uso de antibióticos. Sin embargo, el cultivo bacteriano tardaría entre 2 y 3 días. Como alternativa, podrían utilizarse pruebas rápidas (que todavía no existen para H. influenzae y M. catarrhalis, pero sí para S. pneumoniae) o PCR.
Aunque el uso de hisopos nasofaríngeos ha quedado ampliamente descartado por la pandemia de la COVID-19, este enfoque tiene limitaciones, como se discute en dos editoriales. En el primero se señala que un test positivo no distingue colonización, infección o incluso material antigénico o genético residual y que los tres patógenos considerados colonizan a menudo el epitelio respiratorio sin dar infección. Habría que realizar estudios de coste-beneficio para justificar su implantación, pero de todas formas la prueba podría ser inviable debido a la escasez de personal.
Los autores del segundo editorial coinciden y añaden: "Incluso cuando se generalice la disponibilidad de una prueba práctica, rápida y rentable para diferenciar la rinosinusitis bacteriana de las enfermedades respiratorias, la colaboración entre los médicos y los pacientes y sus familias seguirá siendo la guía para el tratamiento de la rinosinusitis bacteriana pediátrica aguda".
