Las pacientes con cáncer de mama suelen permanecer en tratamiento endocrino de 5 a 10 años. Para muchas, sin embargo, el uso a largo plazo es un desafío. Los estudios muestran que aproximadamente la mitad de las pacientes no toman la terapia hormonal según lo prescrito y hasta el 40 % la interrumpen antes de tiempo.
La interrupción prematura del tratamiento endocrino adyuvante puede tener consecuencias importantes. Estas pacientes tienen más probabilidades de experimentar una recurrencia del cáncer y de morir antes, según muestra una investigación.
"Dado que el cumplimiento subóptimo a la terapia endocrina adyuvante es común y está asociado con la recurrencia y la mortalidad del cáncer de mama, existe una necesidad vital de intervenciones efectivas para promover su cumplimiento", escribieron Joanna J. Arch, Ph. D., de la University of Colorado Boulder, en Boulder, Estados Unidos y sus colaboradores en un metanálisis reciente.
Los expertos analizaron por qué resulta tan difícil para las pacientes cumplir con la terapia endocrina adyuvante, así como qué estrategias pueden ayudar a impulsar el uso a largo plazo y cuáles probablemente no.
El problema del cumplimiento terapéutico
Para mejorar el cumplimiento a la terapia endocrina adyuvante, los médicos primero deben comprender las barreras que enfrentan las pacientes.
Los estudios indican que una serie de cuestiones influyen en el cumplimiento a largo plazo.Los efectos secundarios del tratamiento, como insomnio, fatiga, ansiedad, depresión, dolor articular y sofocos, pueden disuadir a las pacientes de continuar la terapia endocrina.
El uso de tamoxifeno, particularmente, presenta graves efectos adversos. Las investigaciones sugieren que incluso puede aumentar el riesgo de las pacientes de sufrir cáncer de endometrio y otras enfermedades uterinas.
Las recientes aprobaciones de inhibidores de la aromatasa, como anastrozol, exemestano y letrozol, han proporcionado a las pacientes una alternativa al tamoxifeno, pero estos agentes conllevan sus propios problemas, que incluyen pérdida ósea y sequedad vaginal.
Los efectos secundarios comunes y graves que afectan el cumplimiento terapéutico "deben ser abordados más pronto y con mayor frecuencia por cualquier médico, no solo el oncólogo", declaró la Dra. Anna Weiss, cirujana de cáncer de mama del Wilmot Cancer Center en el University of Rochester Medical Center, en Nueva York, Estados Unidos.
Otras barreras para el uso a largo plazo son la carga de gestionar las comorbilidades y los costos de los fármacos, así como la incertidumbre de las pacientes sobre el valor de la terapia contra el cáncer a largo plazo.
Las cuestiones que ocupan un lugar central para cada paciente también pueden variar según la edad. Para las pacientes mayores, las comorbilidades, la función cognitiva y la falta de apoyo social pueden ser barreras clave para el cumplimiento terapéutico, mientras que para las pacientes más jóvenes, los problemas de fertilidad y salud sexual pueden ser más apremiantes.
Los médicos no deben subestimar los efectos de la supresión hormonal sobre el cumplimiento terapéutico, explicó la Dra. Weiss, quien recientemente publicó recomendaciones prácticas sobre el manejo de los efectos secundarios de la terapia endocrina complementaria. "Creo que hemos estado ignorando el aspecto del bienestar sexual en la atención de supervivencia al cáncer de mama durante demasiado tiempo", afirmó.
Se necesita una serie de soluciones
Dada la variedad de obstáculos potenciales para el cumplimiento de la terapia endocrina, mejorar el uso a largo plazo puede ser igualmente complejo.
En un metanálisis reciente, Arch y sus colaboradores revisaron la literatura en busca de estudios que exploraran una serie de estrategias para mejorar el cumplimiento de la terapia endocrina.
El equipo se centró en 25 estudios que incluyeron a 367.873 mujeres con cáncer de mama a quienes se les prescribió tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa.
Los estudios evaluaron una variedad de intervenciones: manejo de enfermedades y programas de ejercicio para reducir los efectos secundarios, recordatorios de fármacos por teléfono o carta para limitar las dosis omitidas, materiales educativos en línea para resaltar la importancia del cumplimiento, así como cambios en los fármacos para reducir los costes.
En general, estas intervenciones tuvieron un beneficio modesto en la mejora del cumplimiento terapéutico. Los hallazgos indican que "una variedad de enfoques" puede ser efectiva, apuntó Arch.
Pero, Arch señaló que aparte de las estrategias de reducción de costes, "ningún enfoque se destacó como más efectivo que otros", y algunos estudios encontraron beneficios mínimos o inconsistentes con intervenciones específicas.
Un análisis, por ejemplo, exploró una intervención de mensajes de texto que implicaba enviar a las pacientes varios mensajes a la semana recordándoles que debían tomar sus fármacos, hacer más ejercicio o controlar sus efectos secundarios.
En general, las participantes que recibieron mensajes de texto omitieron menos dosis de terapia endocrina en comparación con las que no lo hicieron (7,1 % frente al 17,0 %) y para aproximadamente dos tercios de las participantes, los mensajes motivaron cambios en su estilo de vida.
Sin embargo, otro estudio incluido en el metanálisis encontró que "los recordatorios de texto dos veces por semana no mejoraron el cumplimiento terapéutico a los inhibidores de la aromatasa".
Los estudios en los que las pacientes recibieron materiales educativos sobre la importancia del cumplimiento o cómo manejar los efectos secundarios encontraron que la efectividad también variaba. Otros análisis indicaron que la integración de técnicas de relajación u otros enfoques cognitivo-conductuales en la atención al paciente pueden tener pequeños efectos beneficiosos sobre el cumplimiento terapéutico.
Sin embargo, el metanálisis de Arch encontró un beneficio constante en las intervenciones de reducción de costes. Tres grandes estudios informaron que el cumplimiento terapéutico mejoró después de cambios de políticas que se centraron en reducir los costes de la terapia endocrina adyuvante, ya sea a través de una legislación que limita el gasto del bolsillo del paciente en los fármacos orales o cambiando a formulaciones genéricas.
Xuanzi Qin, Ph. D., primera autora de uno de los estudios, explicó que después de que estuvieron disponibles las opciones genéricas de inhibidores de la aromatasa, las pacientes que cambiaron a estas opciones gastaron menos y tuvieron tasas más altas de cumplimiento terapéutico.
La conclusión del estudio es que "los médicos deben conocer el gasto que implican los fármacos y discutirlo con los pacientes", dijo a Medscape Qin, de la University of Maryland School of Public Health, en College Park, Estados Unidos.
Arch señaló que, aunque el metanálisis encontró un beneficio constante en las estrategias de reducción de costes, eso no se traduce necesariamente en un gran beneficio.
Y en general, el conjunto de investigaciones indicó que "necesitamos desarrollar y probar nuevas estrategias y perfeccionar las existentes", afirmó Arch, "para que podamos aumentar aún más el cumplimiento terapéutico y ayudar a más mujeres a beneficiarse plenamente de estos fármacos que prolongan la vida".
Sin embargo, explicó la Dra. Weiss, medidas aparentemente pequeñas aún pueden generar diferencias clínicas importantes para más de una paciente, incluso si los estudios no muestran un impacto estadísticamente significativo en general sobre el cumplimiento de la terapia endocrina.
Para la Dra. Weiss, "incluso lograr que una paciente continúe con su terapia endocrina es una victoria".
Arch informó sobre su rol de consultoría o asesoramiento en AbbVie/Genentech y Bristol-Meyers Squibb y financiación de investigación de NCCN/Astrazeneca. La Dra. Weiss declaró que forma parte del consejo asesor de Merck y Myriad. Qin ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
