Establecer el diagnóstico preciso de la disnea sigue siendo complejo en atención primaria, dada la diversidad de etiologías: respiratorias o cardiacas, pero también infecciosas, psiquiátricas o relacionadas con la falta de actividad física. En el marco de una sesión del congreso de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS, Milán, 9-13 de septiembre de 2023), varios equipos debatieron sobre una serie de obstáculos y posibles soluciones.
La literatura muestra que una proporción significativa de los diagnósticos de disnea realizados en atención primaria no se confirman una vez que los pacientes son derivados al hospital. Un equipo australiano trató de determinar cómo optimizar esta constatación: realizó una revisión de la bibliografía y pudo establecer que hasta el 55 % de los pacientes podían ser diagnosticados correctamente mediante espirometría, electrocardiograma (ECG) y oximetría, cifra que se eleva al 90 % si estos exámenes se combinan con radiografía de tórax y pruebas específicas (hemograma, péptido natriurético tipo B [BNP], tomografía computarizada y ecocardiografía en función de la sospecha). También preguntó a los médicos de familia para conocer su opinión sobre el papel de estas herramientas y los obstáculos que encuentran en la práctica clínica: estos profesionales utilizan poco la espirometría y la medición del BNP, aunque reconocen su importancia diagnóstica. Un vistazo a la Encuesta Nacional sobre la Disnea, realizada en 2021 en Australia (10.000 pacientes seguidos durante 6 años) también muestra que solo el 4 % de los pacientes tuvo una visita específica para explorar su disnea, y que menos de la mitad se sometió al menos a una de las pruebas diagnósticas recomendadas anteriormente. Como resume Christine Jenkins (George Institute for Global Health, Australia), "el número de pacientes que se sometieron a pruebas sencillas como BNP o espirometría fue bajo". Y aunque un tercio de los pacientes fueron diagnosticados de asma y una quinta parte de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), solo el 0,5 % se sometió a una espirometría durante el seguimiento".
Pruebas clave y dificultades prácticas
"Aunque la mayoría de los médicos cree que la espirometría es una herramienta útil para investigar y diagnosticar enfermedades respiratorias, la mayoría de ellos no ha realizado una espirometría a sus pacientes en los últimos 6 meses", añade Marko Topalovic (Hospital Universitario de Lovaina, Bélgica). Topalovic extrae esta observación de las respuestas de un grupo de médicos de familia que se ofrecieron voluntarios para probar un algoritmo de inteligencia artificial diseñado para ayudar a interpretar los resultados de la espirometría (ArtiQ-Spiro). "Lo explican por la falta de práctica, la experiencia personal y los problemas técnicos relacionados con la espirometría". En el estudio que realizó, los facultativos consideraron que la inteligencia artificial sería útil para ayudarles a diagnosticar la EPOC. La primera evaluación de la viabilidad de su aplicación en la práctica clínica fue concluyente: entre los pacientes con EPOC de alto riesgo que estos médicos de atención primaria fueron invitados a incluir en el estudio (grandes fumadores mayores de 35 años, con al menos una enfermedad respiratoria), la inteligencia artificial permitió identificar a casi el 30 % de ellos como pacientes con EPOC probable.
Aparte de las cuestiones técnicas asociadas a la espirometría, la oscilometría de impulso podría tener ciertas ventajas: "Es una prueba fisiológica, todo lo que hay que hacer es respirar normalmente y solo lleva unos minutos. Además, permite realizar pruebas de reversibilidad", explica Janwillem Kocks (Universidad de Groningen, Países Bajos). El médico de familia presentó el desarrollo del kit Breathlessness Diagnostics in a Box, para uso en atención primaria, que combina el oscilómetro con un ECG de 4 derivaciones, una prueba rápida de BNP y un pulsioxímetro, combinados con una aplicación diseñada para establecer la existencia de obstrucción y, en su caso, su tipo. Se trata de una herramienta muy eficaz para ayudar a diagnosticar la etiología de la disnea, que ahora debe evaluarse en la clínica. No obstante, habrá que tener en cuenta la cuestión del coste en la viabilidad de dicha aplicación.
Además de todas las herramientas disponibles, "no debemos olvidarnos de mirar al paciente, cómo habla, su flujo verbal, su forma de andar y de moverse, todo lo cual puede ser una ayuda inestimable para el diagnóstico", reconoció Marko Topalovic.
Recomendaciones, formación, cooperación
Se están probando nuevos enfoques de enseñanza y aprendizaje para mejorar la investigación diagnóstica de la disnea en atención primaria, como presentó Dermot Ryan (Primary Care Respiratory Society, Reino Unido). También es necesario adaptar las recomendaciones dirigidas a los médicos de atención primaria para hacerlas más prácticas. Por último, la participación de terceros especialistas (paramédicos formados) en la relación médico-paciente también puede ser una ayuda valiosa para promover un enfoque multidisciplinar centrado en el paciente en el que se desarrolle la educación y la autogestión y que permita apoyar al paciente a lo largo del curso de la enfermedad. Christopher Licskai (Western University, Canadá) presentó el éxito de un enfoque de este tipo, aplicado en Canadá: el seguimiento de 2.451 pacientes durante 6 años (3 años antes de la aplicación del programa, 3 años después), muestra que la tasa de visitas a urgencias y de ingresos hospitalarios, que tendían a aumentar antes de esta aplicación, disminuyeron posteriormente, con una reducción del 56 % y del 46 % de estas tasas al final de los 12 primeros meses. "Se trata de un resultado importante para mejorar la trayectoria de la enfermedad y su impacto en el sistema sanitario y en los costes de la asistencia", concluye el profesional.
