Los ensayos controlados aleatorizados en oncología pueden hacer o destruir un fármaco en investigación del que dependen la vida de los pacientes y las ganancias de las compañías farmacéuticas.
Estos ensayos generalmente enfrentan dos opciones, un tratamiento bajo investigación y otro de control, normalmente un estándar de atención, para ver cuál tiene un mayor beneficio.
Pero hay áreas éticas grises en el diseño de los ensayos que pueden, de manera intencional o inadvertida, inclinar la balanza a favor del grupo experimental. Estos sesgos pueden dar como resultado una atención deficiente para los participantes del ensayo, incluso causar daños, y pueden invalidar o diluir los hallazgos científicos.
Un problema importante es si los participantes en el grupo de control reciben el estándar de atención o la terapia activa después de la progresión de la enfermedad. En la jerga de los ensayos clínicos, esta práctica se denomina cruce.
Los pacientes que no reciben la terapia de atención estándar después de la progresión de la enfermedad pueden estar "injustamente en desventaja", según los expertos de un comentario publicado a finales de junio.
Lo que es peor, el cruce óptimo no siempre ocurre, dijo a Medscape Noticias Médicas el autor del comentario Dr. Edward R. Scheffer Cliff, maestro en salud pública del Brigham and Women's Hospital en Boston, Estados Unidos.
Un ejemplo reciente proviene del ensayo ADAURA, que compara la terapia adyuvante con osimertinib con placebo después de la resección completa del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IB-IIIA localizado, o localmente avanzado, que alberga mutaciones de EGFR.
El ensayo, que comenzó en noviembre de 2015, se abrió antes de tiempo y se detuvo por recomendación del comité independiente de monitoreo de datos porque osimertinib se asoció con una reducción de casi 80% en el riesgo de recurrencia de la enfermedad o muerte.[2] Estos datos llevaron a su aprobación por parte de la Food and Drug Administration (FDA) en 2018 como tratamiento de primera línea en este entorno.
Los datos recientes de sobrevida global de ADAURA, presentados en el Congreso Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2023, ayudaron a confirmar el beneficio del fármaco: osimertinib se asoció con una reducción de 51% en el riesgo de muerte en comparación con el placebo.
Pero los críticos de este informe estaban preocupados por el hecho de que, a pesar de los beneficios informados de osimertinib, solo 79 de 205 pacientes (38,5%) en el grupo de control que recayeron recibieron el tratamiento, que ahora se considera estándar de atención en este entorno.
La baja tasa de cruce en el ensayo de osimertinib representa una falla grave en el diseño del ensayo y, potencialmente, un problema ético.
En el comentario, el Dr. Cliff, junto con sus colaboradores, el Dr. Aaron S. Kesselheim, J. D., maestro en salud pública, y el Dr. William B. Feldman, D. Phil., maestro en salud pública, detallaron los problemas éticos asociados con el cruce deficiente.
"En el diseño ético de los ensayos clínicos, los pacientes hacen importantes sacrificios para participar y, a cambio, la comunidad académica y clínica les debe un trato óptimo tanto durante la parte de intervención del ensayo como, si progresan, después de la progresión, especialmente cuando está directamente en el control del patrocinador que el fármaco que producen esté disponible para un participante", escribieron el Dr. Cliff y sus colaboradores.
