Una buena anamnesis y exploración son esenciales para el diagnóstico de los trastornos del movimiento. Tras la exploración física general, debe realizarse una exploración neurológica y, por último, la exploración centrada en trastornos del movimiento. En ese sentido, Diego Santos García, neurólogo del Complejo Hospitalario Universitario de la Coruña (CHUAC), explicó los pasos fundamentales para identificar una enfermedad de Parkinson en la LXXV Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología (SEN).
El primer consejo que da el especialista es desnudar al paciente o, por lo menos, subirle los pantalones para verle las piernas y quitarle el calzado para explorar el signo de Babinski. También hay que identificar si hay problemas de circulación periférica, edemas en las piernas… Santos recomienda realizar la exploración primero con el paciente tumbado y después sentado, con el fin de explorar la fuerza, la sensibilidad y realizar las pruebas cerebelosas. Debe descartarse si existe un síndrome piramidal, un síndrome cerebeloso o si existe una afectación motora o sensitiva.
La exploración cognitiva debe realizarse en función de las características del paciente con un síndrome parkinsoniano con sospecha de que no se debe al párkinson: ante edad avanzada y cuando la familia o el mismo paciente manifiesta afectación cognitiva. Para ello, puede realizarse un test Mini-mental, un test del reloj y/o test de evaluación cognitiva de Montreal (MoCa).
Una clave esencial a tener en cuenta es que no puede haber diagnóstico de la enfermedad de Parkinson si no hay parkinsonismo: bradicinesia y al menos otro signo como rigidez o temblor de reposo. Algunas dolencias pueden complicar la identificación del parkinsonismo como una depresión mayor, un trastorno psicógeno, hipotiroidismo…
Por otro lado, hay que tener muy presentes los criterios diagnósticos de enfermedad de Parkinson: los del Banco de cerebro de Londres (BCL) y, los más actuales, de la Movement Disorder Society (MDS).[1] Tras ello, es importante recopilar signos y síntomas del paciente que pueden excluir el párkinson: signos cerebelosos, crisis oculógiras, remisión sustancial espontánea, presencia de un tumor o hidrocefalia detectada a través de neuroimagen, historia de encefalitis, ausencia de respuesta a dosis altas de levodopa (descartando alteraciones de la absorción). Por otro lado, los estudios complementarios deben interpretarse en el contexto clínico.
En determinados casos, como pacientes que tienen un síndrome parkinsoniano y estén bajo tratamiento con antidopaminérgico (antipsicóticos, medicamentos para el vértigo, los mareos o la ansiedad…), será necesario retirar el fármaco para comprobar si se trata de un parkinsonismo farmacológico, de un párkinson o de ambos. Es necesario preguntar al paciente por todos los tratamientos que esté tomando, incluyendo productos de herbolario, por si hay antidopaminérgicos entre ellos.
El siguiente paso es considerar los criterios positivos para la enfermedad de Parkinson. Entre los más importantes, destaca la asimetría, que empieza por un lado y ese lado siempre está más afectado. Cuando existe un parkinsonismo simétrico, hay que dudar sobre que sea párkinson. Otro signo importante es el temblor de reposo que está presente en el 70-80 % de los casos. Además, la enfermedad se da de forma progresiva, responde a levodopa durante al menos cinco años y se pueden dar discinesias inducidas por este medicamento.
Santos defiende que el diagnóstico puede ser posible en la primera consulta, pero que debe confirmarse con la respuesta a la medicación dopaminérgica. Además, también hay que seguir la evolución del paciente (con datos objetivos evaluables de la exploración de cada visita), para confirmar que esta es la que se espera de la enfermedad de Parkinson o, por el contrario, se trata en realidad de una enfermedad diferente. El especialista incide en la importancia de replantearse siempre el diagnóstico de Parkinson por si se trata, en realidad, de otra dolencia.
