En pacientes con fibrilación auricular asintomática detectada mediante dispositivos implantados como marcapasos o monitor cardiaco insertable, la anticoagulación oral con apixabán dio lugar a un menor riesgo de ictus o tromboembolia sistémica que el ácido acetilsalicílico, pero a un mayor riesgo de hemorragia grave en el estudio ARTESIA.
Los resultados parecen contrastar en cierta medida con los del ensayo NOAH-AFNET 6, del que se ha informado recientemente, en el que no se observó una reducción del ictus con el anticoagulante edoxabán frente a placebo en un grupo de pacientes similar, pero ese ensayo se interrumpió prematuramente y, por tanto, no tuvo suficiente potencia.
Sin embargo, los investigadores principales de ambos ensayos afirmaron que, en realidad, los estudios muestran resultados coherentes: en ambos se observó una tasa de ictus inferior a la esperada en esta población, pero los intervalos de confianza para la reducción de ictus con anticoagulación se solapan, lo que indica que es probable que haya algún efecto, aunque menor que en la fibrilación auricular sintomática.
La gran pregunta es si la reducción del ictus con la anticoagulación compensa el aumento de las hemorragias graves.
Un nuevo metanálisis de los dos ensayos mostró que "la anticoagulación oral con edoxabán o apixabán reduce aproximadamente un tercio el riesgo de ictus isquémico y aumenta aproximadamente el doble las hemorragias graves".
En cifras absolutas, se produjeron tres ictus isquémicos menos por cada 1.000 años-paciente con anticoagulación en los dos ensayos combinados, a costa de siete hemorragias graves más.
Los investigadores principales de los dos ensayos tienen opiniones algo diferentes sobre cómo pueden trasladarse estos hallazgos a la práctica clínica.
El Dr. Jeff Healey, del Population Health Research Institute de la McMaster University de Hamilton, en Ontario, Canadá, investigador principal del ensayo ARTESIA, cree que los riesgos y beneficios deben evaluarse en cada paciente, pero que debe de haber algunos grupos que se beneficiarán del tratamiento anticoagulante.
"En cerca de un tercio de los pacientes con marcapasos o monitores cardiacos insertables para vigilancia continua, se detecta la fibrilación auricular asintomática, por lo que se trata de algo extremadamente común", dijo a Medscape Noticias Médicas. "La cuestión es si se trata simplemente de una característica normal del envejecimiento o si es como la fibrilación auricular que vemos en la clínica, que aumenta el riesgo de ictus, y creo que podemos concluir de ARTESIA que esta fibrilación auricular asintomática se asocia a un mayor riesgo de ictus, aunque es menor que el riesgo con fibrilación auricular sintomática, y que puede reducirse con anticoagulación".
Hasta hace poco no era posible cuantificar el riesgo asociado a la fibrilación auricular asintomática, señaló. "Pero ahora disponemos de un vasto conjunto de datos de los que podemos desentrañar algunos detalles. Los futuros análisis que de aquí se deriven ayudarán a definir para qué pacientes los beneficios superan los riesgos de hemorragia. Por ahora, creo que podemos considerar los datos de forma cualitativa y tener en cuenta la totalidad de los factores de riesgo de cada paciente (riesgo de hemorragia, riesgo de ictus, grado de fibrilación auricular) y tomar una decisión sobre la conveniencia de utilizar o no el tratamiento anticoagulante".